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新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)

時間:2020-02-21 來源:中國中醫藥報3版 

  新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)

  國衛辦醫函〔2020〕145號

  各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委、中醫藥管理局:

  為進一步做好新型冠狀病毒肺炎病例診斷和醫療救治工作,我們組織專家在對前期醫療救治工作進行分析、研判、總結的基礎上,對診療方案進行修訂,形成了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》?,F印發給你們,請參照執行。各有關醫療機構要在醫療救治工作中積極發揮中醫藥作用,加強中西醫結合,建立中西醫聯合會診制度,促進醫療救治取得良好效果。

  國家衛生健康委辦公廳

  國家中醫藥管理局辦公室

  2020年2月18日

  2019年12月以來,湖北省武漢市陸續發現了多例新型冠狀病毒肺炎患者,隨著疫情的蔓延,我國其他地區及境外也相繼發現了此類病例。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病,按甲類傳染病管理。隨著疾病認識的深入和診療經驗的積累,我們對《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版修正版)》進行修正,形成了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》。

  一、病原學特點

  新型冠狀病毒屬于β屬的新型冠狀病毒,有包膜,顆粒呈圓形或橢圓形,常為多形性,直徑60~140nm。其基因特征與 SARSr-CoV和MERSr-CoV有明顯區別。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性達 85% 以上。體外分離培養時,2019-nCoV 96 個小時左右即可在人呼吸道上皮細胞內發現,而在Vero E6和Huh-7細胞系中分離培養需約6天。

  對冠狀病毒理化特性的認識多來自對 SARS-CoV 和 MERS-CoV 的研究。病毒對紫外線和熱敏感,56℃ 30 分鐘、乙醚、75% 乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒,氯己定不能有效滅活病毒。

  二、流行病學特點

 ?。ㄒ唬﹤魅驹?。

  目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無癥狀感染者也可能成為傳染源。

 ?。ǘ﹤鞑ネ緩?。

  經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能。

 ?。ㄈ┮赘腥巳?。

  人群普遍易感。

  三、臨床特點

 ?。ㄒ唬┡R床表現。

  基于目前的流行病學調查,潛伏期1~14天,多為3~7天。

  以發熱、干咳、乏力為主要表現。少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發病一周后出現呼吸困難和/或低氧血癥,嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官衰竭等。值得注意的是重癥、危重癥患者病程中可為中低熱,甚至無明顯發熱。

  輕型患者僅表現為低熱、輕微乏力等,無肺炎表現。

  從目前收治的病例情況看,多數患者預后良好,少數患者病情危重。老年人和有慢性基礎疾病者預后較差。兒童病例癥狀相對較輕。

 ?。ǘ嶒炇覚z查。

  發病早期外周血白細胞總數正?;驕p少,淋巴細胞計數減少,部分患者可出現肝酶、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酶和肌紅蛋白增高;部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數患者C反應蛋白(CRP)和血沉升高,降鈣素原正常。嚴重者D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。重型、危重型患者常有炎癥因子升高。

  在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。

  為提高核酸檢測陽性率,建議盡可能留取痰液,實施氣管插管患者采集下呼吸道分泌物,標本采集后盡快送檢。

 ?。ㄈ┬夭坑跋駥W。

  早期呈現多發小斑片影及間質改變,以肺外帶明顯。進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影,嚴重者可出現肺實變,胸腔積液少見。

  四、診斷標準

 ?。ㄒ唬┮伤撇±?。

  結合下述流行病學史和臨床表現綜合分析:

  1. 流行病學史

 ?。?)發病前14天內有武漢市及周邊地區,或其他有病例報告社區的旅行史或居住史;

 ?。?)發病前14天內與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史;

 ?。?)發病前14天內曾接觸過來自武漢市及周邊地區,或來自有病例報告社區的發熱或有呼吸道癥狀的患者;

 ?。?)聚集性發??;

  2. 臨床表現

 ?。?)發熱和/或呼吸道癥狀;

 ?。?)具有上述新型冠狀病毒肺炎影像學特征;

 ?。?)發病早期白細胞總數正?;蚪档?,淋巴細胞計數減少。

  有流行病學史中的任何一條,且符合臨床表現中任意2條。無明確流行病學史的,符合臨床表現中的3條。

 ?。ǘ┐_診病例。

  疑似病例,具備以下病原學證據之一者:

  1. 實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性;

  2. 病毒基因測序,與已知的新型冠狀病毒高度同源。

  五、臨床分型

 ?。ㄒ唬┹p型。

  臨床癥狀輕微,影像學未見肺炎表現。

 ?。ǘ┢胀ㄐ?。

  具有發熱、呼吸道等癥狀,影像學可見肺炎表現。

 ?。ㄈ┲匦?。

  符合下列任何一條:

  1. 出現氣促,RR≥30次/分;

  2. 靜息狀態下,指氧飽和度≤93%;

  3. 動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

  高海拔(海拔超過1000米)地區因根據以下公式對PaO2/FiO2進行校正:PaO2/FiO2 x [大氣壓(mmHg)/760]

  胸部影像學顯示 24~48小時內病灶明顯進展>50% 者按重型管理。

 ?。ㄋ模┪V匦?。

  符合以下情況之一者:

  1. 出現呼吸衰竭,且需要機械通氣;

  2. 出現休克;

  3. 合并其他器官功能衰竭需ICU監護治療。

  六、鑒別診斷

 ?。ㄒ唬┬滦凸跔畈《靖腥据p型表現需與其他病毒引起的上呼吸道感染相鑒別。

 ?。ǘ┬滦凸跔畈《痉窝字饕c流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別,尤其是對疑似病例要盡可能采取包括快速抗原檢測和多重PCR核酸檢測等方法,對常見呼吸道病原體進行檢測。

 ?。ㄈ┻€要與非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑒別。

  七、病例的發現與報告

  各級各類醫療機構的醫務人員發現符合病例定義的疑似病例后,應當立即進行單人間隔離治療,院內專家會診或主診醫師會診,仍考慮疑似病例,在2小時內進行網絡直報,并采集標本進行新型冠狀病毒核酸檢測,同時在確保轉運安全前提下立即將疑似患者轉運至定點醫院。與新型冠狀病毒感染者有密切接觸的患者,即便常見呼吸道病原檢測陽性,也建議及時進行新型冠狀病毒病原學檢測。

  八、治療

 ?。ㄒ唬└鶕∏榇_定治療場所。

  1. 疑似及確診病例應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫院隔離治療,疑似病例應單人單間隔離治療,確診病例可多人收治在同一病室。

  2. 危重型病例應盡早收入ICU治療。

 ?。ǘ┮话阒委?。

  1. 臥床休息,加強支持治療,保證充分熱量;注意水、電解質平衡,維持內環境穩定;密切監測生命體征、指氧飽和度等。

  2.根據病情監測血常規、尿常規、CRP、生化指標(肝酶、心肌酶、腎功能等)、凝血功能,動脈血氣分析、胸部影像學等。有條件者可行細胞因子檢測。

  3. 及時給予有效氧療措施,包括鼻導管、面罩給氧和經鼻高流量氧療。

  4. 抗病毒治療:可試用α-干擾素(成人每次500萬U或相當劑量,加入滅菌注射用水2ml,每日2次霧化吸入)、洛匹那韋/利托那韋(200mg/50mg/粒,每次2粒,每日 2次,療程不超過10天),利巴韋林(建議與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯合應用,成人500mg/次,每日2至3次靜脈輸注,療程不超過10天)、磷酸氯喹(成人500mg,每日2次,療程不超過10天)、阿比多爾(成人 200mg,每日3次,療程不超過10天)。要注意洛匹那韋/利托那韋相關腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應,同時要注意和其它藥物的相互作用。在臨床應用中進一步評價目前所試用藥物的療效。不建議同時應用3種及以上抗病毒藥物,出現不可耐受的毒副作用時應停止使用相關藥物。

  5. 抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當使用抗菌藥物,尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。

 ?。ㄈ┲匦?、危重型病例的治療。

  1. 治療原則:在對癥治療的基礎上,積極防治并發癥,治療基礎疾病,預防繼發感染,及時進行器官功能支持。

  2. 呼吸支持:

 ?。?)氧療:重型患者應接受鼻導管或面罩吸氧,并及時評估呼吸窘迫和(或)低氧血癥是否緩解。

 ?。?)高流量鼻導管氧療或無創機械通氣:當患者接受標準氧療后呼吸窘迫和(或)低氧血癥無法緩解時,可考慮使用高流量鼻導管氧療或無創通氣。若短時間(1~2 小時)內病情無改善甚至惡化,應當及時進行氣管插管和有創機械通氣。

 ?。?)有創機械通氣:采用肺保護性通氣策略,即小潮氣量(4~8ml/kg理想體重)和低吸氣壓力(平臺壓<30cmH2O)進行機械通氣,以減少呼吸機相關肺損傷。較多患者存在人機不同步,應當及時使用鎮靜以及肌松劑。

 ?。?)挽救治療:對于嚴重ARDS患者,建議進行肺復張。在人力資源充足的情況下,每天應當進行12小時以上的俯臥位通氣。俯臥位通氣效果不佳者,如條件允許,應盡快考慮體外膜肺氧合(ECMO)。

  3. 循環支持:充分液體復蘇的基礎上,改善微循環,使用血管活性藥物,必要時進行血流動力學監測。

  4. 康復期血漿治療:適用于病情進展較快、重型和危重型患者。用法用量參考《新冠肺炎康復者恢復期血漿臨床治療方案(試行第一版)》

  5. 其他治療措施

  對于氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活狀態的患者,酌情短期內(3~5日)使用糖皮質激素,建議劑量不超過相當于甲潑尼龍1~2mg/kg/日,應當注意較大劑量糖皮質激素由于免疫抑制作用,會延緩對冠狀病毒的清除;可靜脈給予血必凈100ml/次,每日2次治療;可使用腸道微生態調節劑,維持腸道微生態平衡,預防繼發細菌感染;對有高炎癥反應的重?;颊?,有條件的可考慮使用血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等體外血液凈化技術。

  患者常存在焦慮恐懼情緒,應加強心理疏導。

 ?。ㄋ模┲嗅t治療。

  本病屬于中醫「疫」病范疇,病因為感受「疫戾」之氣,各地可根據病情、當地氣候特點以及不同體質等情況,參照下列方案進行辨證論治。涉及到超藥典劑量,應當在醫師指導下使用。

  1. 醫學觀察期

  臨床表現 1:乏力伴胃腸不適

  推薦中成藥:藿香正氣膠囊(丸、水、口服液)

  臨床表現 2:乏力伴發熱

  推薦中成藥:金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)、疏風解毒膠囊(顆粒)

  2. 臨床治療期(確診病例)

  2.1 清肺排毒湯

  適用范圍適用于輕型、普通型、重型患者,在危重型患者救治中可結合患者實際情況合理使用。

  基礎方劑:麻黃9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15~30g(先煎)、桂枝9g、澤瀉9g、豬苓9g、白術9g、茯苓15g、柴胡16g、黃芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、冬花9g、射干9g、細辛6g、山藥12g、枳實6g、陳皮6g、藿香9g。

  服法:傳統中藥飲片,水煎服。每天一付,早晚兩次(飯后四十分鐘),溫服,三付一個療程。

  如有條件,每次服完藥可加服大米湯半碗,舌干津液虧虛者可多服至一碗。(注如患者不發熱則生石膏的用量要小,發熱或壯熱可加大生石膏用量)。若癥狀好轉而未痊愈則服用第二個療程,若患者有特殊情況或其他基礎病,第二療程可以根據實際情況修改處方,癥狀消失則停藥。

  處方來源:國家衛生健康委辦公廳國家中醫藥管理局辦公室《關于推薦在中西醫結合救治新型冠狀病毒感染的肺炎中使10 用“清肺排毒湯”的通知》(國中醫藥辦醫政函(2020)22號)。

  2.2 輕型

 ?。?)寒濕郁肺證

  臨床表現:發熱,乏力,周身酸痛,咳嗽,咯痰,胸緊憋氣,納呆,惡心,嘔吐,大便粘膩不爽。舌質淡胖齒痕或淡紅,苔白厚腐膩或白膩,脈濡或滑。

  推薦處方:生麻黃6g、生石膏15g、杏仁9g、羌活15g、葶藶子15g、貫眾9g、地龍15g、徐長卿15g、藿香15g、佩蘭9g、蒼術15g、云苓45g、生白術30g、焦三仙9g、厚樸15g、焦檳榔9g、煨草果9g、生姜15g。

  服法:每日1劑,水煎600ml,分3次服用,早中晚各1次,飯前服用。

 ?。?)濕熱蘊肺證

  臨床表現:低熱或不發熱,微惡寒,乏力,頭身困重,肌肉酸痛,干咳痰少,咽痛,口干不欲多飲,或伴有胸悶脘痞,無汗或汗出不暢,或見嘔惡納呆,便溏或大便粘滯不爽。舌淡紅,苔白厚膩或薄黃,脈滑數或濡。

  推薦處方:檳榔10g、草果10g、厚樸 10g、知母10g、黃芩10g、柴胡10g、赤芍10g、連翹15g、青蒿10g(后下)、蒼術10g、大青葉10g、生甘草5g。

  服法:每日1劑,水煎400ml,分2次服用,早晚各1次。

  2.3 普通型

 ?。?)濕毒郁肺證

  臨床表現:發熱,咳嗽痰少,或有黃痰,憋悶氣促,腹脹,便秘不暢。舌質暗紅,舌體胖,苔黃膩或黃燥,脈滑數或弦滑。

  推薦處方:生麻黃6g、苦杏仁15g、生石膏30g、生薏苡仁30g、茅蒼術10g、廣藿香15g、青蒿草12g、虎杖20g、馬鞭草30g、干蘆根30g、葶藶子15g、化橘紅15g、生甘草10g。

  服法:每日1劑,水煎400ml,分2次服用,早晚各1次。

 ?。?)寒濕阻肺證

  臨床表現:低熱,身熱不揚,或未熱,干咳,少痰,倦怠乏力,胸悶,脘痞,或嘔惡,便溏。舌質淡或淡紅,苔白或白膩,脈濡。

  推薦處方:蒼術15g、陳皮10g、厚樸10g、藿香10g、草果6g、生麻黃6g、羌活10g、生姜10g、檳榔10g。

  服法:每日1劑,水煎 400ml,分2次服用,早晚各1次。

  2.4 重型

 ?。?)疫毒閉肺證

  臨床表現:發熱面紅,咳嗽,痰黃粘少,或痰中帶血,喘憋氣促,疲乏倦怠,口干苦粘,惡心不食,大便不暢,小便短赤。舌紅,苔黃膩,脈滑數。

  推薦處方:生麻黃6g、杏仁9g、生石膏15g、甘草3g、藿香10g(后下)、厚樸10g、蒼術15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黃5g(后下)、生黃芪10g、葶藶子10g、赤芍10g。

  服法:每日1~2劑,水煎服,每次100ml~200ml,一日2~4次,口服或鼻飼。

 ?。?)氣營兩燔證:

  臨床表現:大熱煩渴,喘憋氣促,譫語神昏,視物錯普,或發斑疹,或吐血、衄血,或四肢抽搐。舌絳少苔或無苔,脈沉細數,或浮大而數。

  推薦處方:生石膏30~60g(先煎)、知母30g、生地30~60g、水牛角30g(先煎)、赤芍30g、玄參30g、連翹15g、丹皮15g、黃連6g、竹葉12g、葶藶子15g、生甘草6g。

  服法:每日1劑,水煎服,先煎石膏、水牛角后下諸藥,每次100~200ml,每日2~4次,口服或鼻飼。

  推薦中成藥:喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液。功效相近的藥物根據個體情況可選擇一種,也可根據臨床癥狀聯合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯合使用。

  2.5 危重型(內閉外脫證)

  臨床表現:呼吸困難、動輒氣喘或需要機械通氣,伴神昏,煩躁,汗出肢冷,舌質紫暗,苔厚膩或燥,脈浮大無根。

  推薦處方:人參15g、黑順片10g(先煎)、山茱萸15g,送服蘇合香九或安官牛黃丸。

  推薦中成藥:血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、生脈注射液、參麥注射液。功效相近的藥物根據個體情況可選擇一種,也可根據臨床癥狀聯合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯合使用。

  注:重型和危重型中藥注射劑推薦用法

  中藥注射劑的使用遵照藥品說明書從小劑量開始、逐步辨證調整的原則,推薦用法如下:

  病毒感染或合并輕度細菌感染0.9% 氯化鈉注射液250ml加喜炎平注射液100 mgbid,或0.9%氯化鈉注射液250ml 加熱毒寧注射液20ml,或0.9%氯化鈉注射液250 m1加痰熱清注射液40ml bid。

  高熱伴意識障礙:0.9% 氯化鈉注射液 250ml加醒腦靜注射液20ml bid。

  全身炎癥反應綜合征或/和多臟器功能衰竭:0.9% 氯化鈉注射液250ml 加血必凈注射液100ml bid。

  免疫抑制:0.9% 氯化鈉注射液250ml 加參麥注射液100ml bid。

  休克:0.9%氯化鈉注射液250ml加參附注射液100ml bid。

  2.6 恢復期

 ?。?)肺脾氣虛證

  臨床表現:氣短,倦怠乏力,納差嘔惡,痞滿,大便無力,便溏不爽。舌淡胖,苔白膩。

  推薦處方:法半夏9g、陳皮10g、黨參15g、炙黃芪30g。炒白術10g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g(后下)、甘草6g。

  服法:每日1劑,水煎400m1,分2次服用,早晚各1次。

 ?。?)氣陰兩虛證

  臨床表現:乏力,氣短,口干,口渴,心悸,汗多,納差,低熱或不熱,干咳少痰。舌干少津,脈細或虛無力。

  推薦處方:南北沙參各10g、麥冬15g、西洋參6g,五味子6g、生石膏15g、淡竹葉10g、桑葉10g、蘆根15g、丹參15g、生甘草6g。

  服法:每日1劑,水煎400ml,分2次服用,早晚各1次。

  九、解除隔離和出院后注意標準

 ?。ㄒ唬┙獬綦x和出院標準。

  1. 體溫恢復正常 3 天以上;

  2. 呼吸道癥狀明顯好轉;

  3. 肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善;

  4. 連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間間隔至少 1 天)

  滿足以上條件者,可解除隔離出院。

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  1. 定點醫院要做好與患者居住地基層醫療機構間的聯系,共享病歷資料,及時將出院患者信息推送至患者轄區或居住地居委會和基層醫療衛生機構。

  2. 患者出院后,因恢復期機體免疫功能低下,有感染其它病原體風險,建議應繼續進行14天自我健康狀況監測,佩戴口罩,有條件的居住在通風良好的單人房間,減少與家人的近距離密切接觸,分餐飲食,做好手衛生,避免外出活動。

  3. 建議在出院后第2周、第4周到醫院隨訪、復診。

  十、轉運原則

  按照我委印發的《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉運工作方案》(試行)執行。

  十一、醫院感染控制

  嚴格遵照我委《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》、《新型冠狀病毒感染的肺炎防護中常見醫用防護使用范圍指引(試行)》的要求執行。

(D)

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