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師承教育理論與實踐如何“雙翼齊飛”

時間:2020-08-24 來源:中國中醫藥報3版 作者:劉觀濤

  在師承教育中,如何選擇優秀導師,如何打造精品課程,最終達到“持續穩定、高重復率”實施師承教育,同時又不受制于某位導師的個人魅力、個性教學的目的,是《中醫師承學堂》編委會一直致力解決的課題。

  作為中醫藥師承教育傳承傳播的先行者, 《中醫師承學堂》編委會根據十余年的經驗,提出“雙翼齊飛”操作方案:理論之翼落實到“一張圖病機”,實踐之翼落實到“帶教式醫案”。

理論之翼:病機概要、常用方藥的“一張圖病機”

  針對如何簡明扼要、系統清晰地闡釋一家學術流派、一位中醫專家的學術框架,我們經過長期參與中醫學派的整理與傳播,提出如下操作流程:

  病機概要:老師的學術體系與其他學術體系(含現行教材、古今名家)的對比

  病機概要為專家臨床的“入手”之處。任何一家學術流派,實際上與現行教材、古今名家的學術體系(主要是病機)都有差異。甚至術語相同(比如六經)而內涵有別。所以,采用對比的方式,更能讓人快捷了解。

  病機概要與其讓學派代表人提煉,不如先讓“曾經困惑迷茫,最終清晰明了”的弟子先行闡釋??上扔扇粚W生分別獨立提煉老師病機要點與學習心路歷程,尤其要對比現行教材、古今名家體系。三位學生分別用手機錄制10~20分鐘的演講。學生提交后,由專家本人用手機錄音方式,進行點評校正和獨立闡釋,確定“病機概要表(附代表方)”。

  常用方藥:老師常用方(100首)與常用藥(100味)目錄

  方證藥證為專家臨床的“落腳”之處??上扔扇粚W生分別獨立提煉老師臨床100首常用方與100味常用藥目錄。三位學生獨立提交后,由專家本人進行反復修改,根據臨床實際調整、定稿。

  總之,“一張圖病機”(方藥),這是中醫師承專家必須提供的“標配式”學術框架展示,是中醫師承專家的理論知識框架的濃縮版。師承教育中,很多專家并未向學員提供病機概要、常用方藥的“一張圖病機”,會導致學員們經歷相當長的自行總結的迷茫期,影響學員師承學習的進度和熱情。

  我們已經策劃并出版了第一個“理論框架”的示范性模板:《李可古中醫學派精要》,僅僅18頁,相當于最精簡的學術提綱。另外,對于中醫教材所提及的“病機”,我們已經策劃并出版《中醫學基礎(師承版)》。均可供中醫師承專家撰寫“一張圖病機(方藥)”時作為參考。

  或許有人質疑:哪個中醫專家沒有學術著作?哪個師承導師沒有學術框架?為什么偏偏把“一張圖病機(方藥)”放到如此重要的地位?

  我們曾多次做過試驗,讓專家在臨床帶教的時候,把《一張圖病機》懸掛起來,邊帶教診病邊對照《一張圖病機》進行講解。結果多數專家的“理論”和“實踐”存在脫節缺陷,不能嚴格對應。參加試驗的不少專家滿面慚愧,承認病機(方藥)框架整理得比較粗糙,與臨床實際的對應度還有較大差異。所以,只有通過多次的臨床帶教,才能對“一張圖病機”(方藥)進行反復修訂、完善,讓其成為師承教育的理論之翼。

  我們也曾多次邀請中小學教師觀摩、評價中醫藥大學的臨床教學,不少中小學教師評價:中醫藥大學的教育,在涉及臨床的醫案解析方面,含混性較大、隨意性較強,可重復率偏低,相對于中小學教材、教學、考評,有著很大的提升空間。所以,借鑒引入中小學教育和考評體系,也是促進中醫藥高等院校教育和師承教育的一個重要途徑。

實踐之翼:一以貫之、千錘百煉的“帶教式醫案”

  檢驗中醫臨床類教育的唯一標準是:學員的臨床水平。傳統以來,常以學員“獨立臨床的療效”來判斷。但這種評價方式,存在“周期漫長、標準不一、不便量化”等諸多問題。

  借鑒軍事的“實彈演習”,我們可以直接用師承導師的真實醫案(隨機抽?。?,讓學員進行獨立解析,——大體相當于還原學員“獨立臨床診療”現場。以此測試評價學員的臨床水平,同時也用于測試評價師承導師的教學水平。更重要的是,“帶教式醫案”教學,是中醫師承教育乃至院校教育的重要模式和精髓所在。

  一以貫之:師承教育先圍繞“一位導師”一門深入

  我們曾思考:在中醫學術大會上,假設這位著名專家的學術報告里提到的醫案,讓下一位演講專家獨立解析,會得出什么樣的結果?差異度有多大?甚至,兩位專家若是同門師兄,又會有多大的差異度呢?我們做了多次試驗,的確存在較大差異度。

  具體到“真實醫案獨立解析”的測試,我們提出:首先堅持圍繞“一位導師”一門深入,以學員跟隨學習的“一位導師”(而非很多位中醫名家)的醫案為準。對于“一位導師”的醫案采集,需要打破傳統觀念:不重“門診”重“帶教”。

  這是因為:真實“看病過程”往往是醫生下意識的本能操作,往往四診提取相對隨機,辨證過程相對隨意,難以完整精細、絲絲入扣地還原師承教學的全程細節。所以,我們倡導不重“門診”重“帶教”,使得師承導師把“以患者的療效”為宗旨的純粹看病,轉化為“以學生的收效”為宗旨的教學帶教。這樣,就把“跟診抄方”這個中醫教育的亮點,做了優化和提升,相當于專門策劃、精心打造“慢動作版、精細入微版、問答互動版”的抄方新模式,以便發揮“跟師門診或查房”的更佳效果。

  具體操作簡述如下:可以在專家正常門診(或正常查房)中,抽取“第一名患者”“最后一名患者”,或者最后三名患者(時間相對從容)或者“此后暫無患者”的那些患者(時間相對充裕),或者抽取“患者極痛苦、醫生極無奈,應該能治好而就是沒治好”的患者(特別期待患者下次復診,以查看療效到底如何)。這樣,每次專家正常門診(或正常查房),就能至少有三個、五個左右的臨床帶教式案例。

  當然,若條件具備,亦可集中舉辦“臨床帶教專場”。主辦方提供隨機患者(尤其希望主辦方提供其診療效果不佳的疑難患者),并組織學員現場參加、互動提問?;颊呷藬祰栏褚浴芭R床帶教”效果為唯一標準。師承專家的商業班,亦可開辟“臨床帶教專場”,由學員、主辦方提供隨機患者。

  如上患者的選取規則,保證了隨機抽取的客觀公正性。當然,我們要求師承導師對診療全程進行錄像、錄音(甚至小范圍學術直播)。全程無剪輯、不“優化”,以確保記錄的全面完整不刪節。為了方便讀者學習,全程錄音錄像同步推出文字版。

  為避免很多中醫專家較為隨意的帶教模式,我們對師承導師的帶教提出了明確的要求。

  診斷環節:“獨立而完整”地診斷,不透漏任何辨證信息。

  師承老師獨立進行四診,在四診的過程中,不向學員透漏任何辨證信息。當四診信息全部提取完畢,請師承老師最后再重復一遍四診信息,并明確告知學員:四診信息已經提取完畢。

  辨證環節:從零起步,“偵破式”詳盡辨析、辨證。

  師承老師根據四診信息,對照《一張圖讀懂》,向學員詳細辨證:從零起步、偵破式辨析、辨證,杜絕“倒推式按語”。

  當辨證過程全部完成,請師承老師明確告知學員:他對此案例診療的把握度是多少?患者的預期療效大概如何?

  最后,師承導師總結,本案例是否適合作為考核學員的“案例測評題”,其難度居于初級、中級、高級?學員回答到什么程度視為合格?

  千錘百煉:用真實醫案“刻意練習”

  如上,用“帶教式醫案”對比“一張圖病機”進行學習,可以生動、高效地掌握導師的

  理論框架與臨床操作,用100個學時左右的時間(20~50個醫案)“理論與實踐雙翼齊飛”。其中,設置學員反復追問環節(不限于現場,事后可通過網絡反復追問,百問百答),以學員的獨立復盤(根據四診進行獨立辨證),作為反饋、提升、鍛造、打磨的途徑(不以老師授課完畢為結束),讓師承帶教的醫案,成為學員傳習導師學術體系的“試金石”。

  此后的學習,突出“學而時習之”的“刻意練習”比重,大幅度提升“模擬實戰”醫案的數量。學員以導師不加增刪、不加優選的一千則真實醫案進行“實訓實戰”、刻意練習。施行“千錘百煉(千個醫案實訓、百次點評糾錯)”實踐模式。

  長期困擾中醫界的教學效果的評價難題,亦可由“獨立第三方”(如中醫藥大學校長、中央媒體編輯、行業主管領導等)“隨機抽取導師醫案”用于“隨機抽查部分學員”?!暗谌?、雙隨機”公正客觀可量化,期待成為中醫師承教學效果的常態量化評價法。(劉觀濤 中國中醫藥出版社)

(djt)

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