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孫桂芝學術思想薈萃

時間:2019-12-23 來源:中國中醫藥報5版 作者:樊嵐嵐

  編者按:2019年12月7日,孫桂芝教授從醫六十周年學術研討會在京舉行。孫桂芝學術傳承人及相關專家,介紹了孫桂芝“西為中用”學術思想內涵及其治療惡性腫瘤的核心理念和方法,現編輯整理如下,以饗讀者。

  孫桂芝,1937年12月生于山東省,二級教授,主任醫師,博士、博士后導師,第二批全國名老中醫藥專家學術經驗博士后傳承指導老師,第四、五批全國老中醫藥專家學術經驗傳承指導老師。中國中醫科學院榮譽首席研究員。從醫60年來,孫桂芝一直從事中醫及中西醫結合腫瘤臨床工作,診治各種中晚期腫瘤患者80余萬人次;參與及主持國家級、部級課題12項,獲得國家級、部級、院級科技成果獎12項,榮獲中醫科學院岐黃獎、唐氏獎,發表論文70余篇,主編專著2部。多年來一直從事中醫及中西醫結合腫瘤臨床及實驗研究工作,針對中晚期胃癌患者術后化療毒副反應、術后復發轉移及晚期帶瘤生存等不同階段的臨床特點和治療環節,在扶正培本治則指導下,創立了系列治法和方藥。

  西為中用學術思想內涵

  孫桂芝傳承人、北京孫桂芝中醫腫瘤研究所介紹了“西為中用”的核心理念。中國近代是中西醫結合的首創:唐宗海認為中醫與生物醫學原理相通;張錫純則認為中醫包括了生物醫學原理;惲鐵樵是中醫改進說的代表,認為改進中醫應以中醫本身學說為主;陸淵雷是中醫科學化代表醫家,他認為中醫科研吸收生物醫學的長處,也必須吸收其他科學知識,但目的必須為中醫本身的發展和進步。在研究證候方面,中醫方藥對于證有效,對于病無效。新中國成立之后,陳可冀院士的活血化瘀法研究為證候研究的科學化提供了方法學基礎。中國中醫科學院創造了大量的證候動物模型,從而可以用現代科學方法研究證候的本質。正在進行的基因組學,方劑組學的研究,將使的中藥藥理獲得突破,從而使化學藥為中醫之用。

  “西為中用”是孫桂芝在臨床中的發現?;熚橛弥兴幎蝿t不同,其療效有差異,于是就萌發了實驗篩選有效方藥的想法。1975初,開始對余桂清等常用的心脾方、脾胃方、脾腎方、肝胃方開展了實驗。結果發現脾腎方組的動物生存狀態、外周血象等均優于其他三組。1976年初由余桂清和孫桂芝共同擬定了脾腎方組成,做成沖劑,定名為扶正沖劑。

  王遜還講解了孫桂芝臨床上發現逆轉與防止腸黏連、腸梗阻的溶纖方,主要有以下藥物組成:生黃芪、蘇木、三七、地龍、桃仁、螻蛄、水紅花子等。其中生黃芪補氣升陽;蘇木、桃仁活血祛瘀;螻蛄善于走竄,性專行散,活血散瘀之力較強;水紅花子散瘀軟堅?,F代研究亦證實上述藥物具有明顯的抗纖維化作用。同時配合間斷小劑量化療,不僅使病情穩定,而且可控制腸黏連、腸梗阻的再次發生。一部分腫瘤患者,如果腫瘤標記物持續升高,則反映體內仍然有一部分腫瘤的殘存細胞或處于靜止狀態的余毒,可導致腫瘤復發、轉移。腫瘤標記物的高表達,可以幫助醫生盡早發現腫瘤的萌動、發展及轉移;同時可以判斷療效,提高治療對策。腫瘤標志物的升高可以看作“毒邪”致癌過程中的產物之一,而不是其全部。從熱毒論治腫瘤標記物升高的對策,是在辨證的基礎上,對不同部位的腫瘤標記物升高的選擇,具有相對針對性的“靶向性藥物”,針對不同類型的腫瘤細胞,在辨證基礎上加入對癌細胞有抑制作用的藥物,可收到更佳的效果,體現了及時汲取現代醫學研究成果,西為中用的學術思想內涵。孫桂芝應用取象比類法,如用露蜂房、桑螵蛸、路路通等治療肺癌、乳腺癌及卵巢癌,取其形狀與相應的臟器如肺、乳腺、卵巢相似,在臨床應用中療效也得到了證實,同時現代研究也證明:露蜂房可調控血管平滑肌的增殖來抑制腫瘤的生長。

  病證結合治療惡性腫瘤傳承研究

  首先,通過研究已建立孫桂芝教授臨床診療信息采集模塊,將HIS系統與名老中醫臨床診療信息數據倉庫對接,為臨床科研一體化設想的實施起到良好的推動作用。

  孫桂芝教授的藥物處方配伍經驗和面向特定病證的核心復方是重要的臨床診療經驗?;趶头剿幬锝M成的網絡結構特點,采用基于圖論的網絡分析方法發現孫桂芝教授診療處方的藥物配伍結構和核心處方內容。

  在復方組織規律的模型研究中發現,孫桂芝教授日常診療形成的復方集合或者面向某一特定病證的復方集合具有無尺度網絡現象。

  孫桂芝教授治療腫瘤的核心藥物及其關聯當系數為1.3時,①每一個結點表示一味藥物;②不同的顏色表示不同的藥性,紅色表示溫熱藥,海綠色表示寒涼藥,黃色表示藥性平和;③集散結點藥物與周圍結點藥物間連接的邊的長短可以衡量各藥物間的緊密關系,即配伍關系。這樣不但可以看出核心藥物,更重要的是可以看出核心藥物之間的關聯度。

  孫教授治療中晚期腫瘤的經驗用方乳癌軟堅消瘤方(組成:炮山甲6g,山慈菇9g,浙貝母10g,生龍骨15g,生牡蠣15g。功能:清熱解毒、化痰活血、軟堅散結)、肺癌平(組成:僵蠶10g,鼠婦10g,九香蟲10g,川貝母6g。功能:活血解毒、化痰散結、理氣止痛、潤肺止咳)、肝癌經驗方(組成:生黃芪30g,杭白芍15g,炮山甲6g,鱉甲10g,龜板10g,藤梨根15g,虎杖10g,桃仁6g,地龍6g,水紅花子10g,蛇舌草30g,生甘草10g。功能:益氣養血,軟肝散結,清熱解毒)、補血消積清腸飲(組成:生黃芪30g,黃精15g,雞血藤30g,枸杞子15g,女貞子10g,炮山甲6g,鱉甲10g,紅藤10g,敗醬草15g,生甘草10g。功能:益氣補血,軟堅散結,清熱解毒)和腦瘤加味慈桃丸(1補腎填精:熟地黃、山藥、山萸肉、丹皮、土茯苓、澤瀉。2軟堅散結:穿山甲、鱉甲、龜板、山慈菇、五味子。3熄風通絡散結:全蝎、蜈蚣、小白花蛇。4補腎益腦:桑葚、桑螵蛸、核桃肉取象比類,引藥入腦,既是實踐經驗的凝煉,也是理論認識的結晶;既做到學習整理,又有利于傳承推廣和進一步研究開發院內制劑)。

  應用時要抓住三點:①益氣血重在補脾。②補陰陽應當益腎。③補臟腑注意生制。

  孫桂芝教授臨床全部病例用藥類別規律:采集錄入孫桂芝教授臨床全部病例用藥類別分析顯示:補虛藥(43味)應用最多,其次分別是清熱藥(18味),活血化瘀藥(17味),理氣藥(15味),化痰止咳平喘藥(9味),收澀藥(9味),消食藥(8味)等。

  創新點:①采用實時HIS系統結合名老中醫數據倉庫、大樣本臨床有效病例分析、師徒方藥擬合度研究等方法,對名老中醫經驗傳承方法進行了有益探索。

 ?、卺槍盒阅[瘤重大疑難疾病,從理法方藥,系統總結了孫桂芝教授中西醫結合診療經驗,并在腫瘤、血液、肝病、婦科、腦病、急診、感染疾病等多學科得到有效應用。

  中西醫結合取類比象

  西醫的縱向思維沿著種屬即從千般到個別的垂直方向進行,西醫所取的“象”科學而具體,藥理與人體生理病理能連接起來。中醫的類比思維具有比較強烈的主觀色彩,中醫古老而傳統的“象”具有抽象、概括的特性,雖有想象力和創造力豐富的優點,但它缺少嚴格的客觀準則的制約,其結論是或然的,可靠性小、創造性大,這是中醫的不足之處。這也決定了建立的模型不太穩定,形成的經驗也往往不穩定。如果將現代醫學的生理、病理中的具體的“象”引入到中醫的類比思維中,有了現代醫學認識疾病的縱向思維的約束,就能增強中醫經驗模型的穩定性,或然就能受到限制,可靠性變大,其驗證后的經驗也非常穩定。這是中西醫結合的優勢,也是孫桂芝的優勢。

  孫桂芝能夠將中西醫匯通,互融。既能從現代醫學生理、病理中思考中醫機理,將中醫理論中抽象、概括性的“象”轉換為具體的、可視的現代醫學的“象”;又能從中醫傳統醫學智慧中尋找思路、線索,從中摸索出解決現代醫學難題的方法,并通過反復的臨床實踐驗證,將成功后的結果,轉化成為獨到的認識與臨床經驗,這些臨床經驗非常穩定,操作性、可重復性非常強。她是將傳統中醫的“取象比類”方法運用得最為成功的臨床醫學大師之一。

  重構的中西醫思想實驗模型必須在臨床上得到驗證后,方能知其療效,并形成經驗積累,這也是中醫無論如何也不能脫離臨床的根本原因。其中孫老師臨床所倡導的病-證結合模式也是以上述理論為基礎的。以乳腺癌為例:“乳癌消”是孫桂芝教授治療乳腺癌的經驗方、辨病用方。該方由山慈菇、浙貝母、炮山甲、生龍骨、生牡蠣五味藥組成,功效解毒抗癌、化痰活血、軟堅散結。在辨病論治的基礎上,孫桂芝主要從以下四個方面對乳腺癌進行辨證治療。

  肝郁脾虛型:情緒抑郁不舒,乳房腫塊脹痛,脅助胸腹脹痛或少腹脹悶竄痛,善太息,舌淡胖,苔薄白,脈弦細或沉弱。治以疏肝解郁,健脾養血,用逍遙散合并乳癌消加味。

  痰瘀毒結型:乳房紅腫疼痛,皮膚變紫而不平,或潰破不收,乳頭溢液,糜爛潰瘍,甚至發熱,脅助胸部疼痛,時如火燒電灼,舌絳有瘀斑,苔薄黃或厚黃,脈弦數或沉弱。清熱解毒,活血祛瘀,化痰散結。用四君子湯合五味消毒飲合并乳癌消加減。

  氣血兩虛型:形體消瘦,面色萎黃或蒼白,氣短乏力,動則汗出,或頭暈目眩,食欲不振,納差,心悸失眠,舌淡嫩,苔薄白,脈細弱。健脾寧心,益氣養血。以歸脾湯為基礎合并乳癌消加減。

  肝腎虧虛型:面容憔悴枯槁,頭暈目眩,潮熱盜汗,腰膝酸軟,耳鳴,五心煩熱,口燥咽干,舌紅,少苔,脈細數。滋補肝腎,軟堅散結。以乳癌消合經驗方“二黃雞枸菟(生黃芪、黃精、雞血藤、枸杞子、菟絲子)”氣血陰陽四補方。

  孫桂芝有非常深厚的中醫辨證論治功底,在臨床尤其善于應用經方治療腫瘤疾病,如治療食道癌的小陷胸湯,治療消化道腫瘤濕熱蘊結的三仁湯等。另外孫桂芝對內、外、婦兒各科常見病、疑難雜癥的中醫治療經驗也非常豐富,這都源于始終沒有放松對傳統中醫臨床經驗的積累。她善于學習,不斷吸取內、外、婦、兒各科專家的臨床經驗為我所用。她常說,臨床上腫瘤患者會伴隨有各種疾病,腫瘤醫生不僅要治療腫瘤,同時也要治療各種伴隨疾病。

  孫桂芝在用中藥調理癥狀方面,也做得非常精細而且獨到。比如其在調理二便上,大便溏加炒白術;大便稀,每日3次以上,加山藥、蓮子肉、炒扁豆、兒茶、金櫻子;大便先干后稀加晚蠶沙、皂刺;大便干,無力排便,加生白術,重者再加急性子;大便干,陽虛便秘,加肉蓯蓉、木香、枳殼;大便黏滯而不爽加藤梨根、虎杖;大便有膿血,則用紅藤、敗醬草、地榆炭、炒槐花、赤石脂等;里急后重加木香、黃連。小便頻,特別是夜尿甚,加鹿角霜、靈芝;小便頻急,時有疼痛,熱感,加瞿麥、金錢草;小便清長,加牛膝、桂枝、益智仁、仙茅、仙靈脾。

  孫桂芝擅于從現代醫學解剖、生理病理中的概念、機制(象)中尋找中醫機理(類),補充了中醫原始“象”的抽象、難以確定的不足之處,以便更加具體、形象而且科學指導中醫臨床,使中醫臨床更有成效。這主要體現在以下三個方面:①從解剖及生理病理中求陰陽中醫機理;②從細胞及分子層面求陰陽;③從中藥現代藥理中求陰陽。

  從解剖及生理病理中求陰陽

  腸道黏連、梗阻,以螻蛄,蜣螂通其塞:孫桂芝喜用螻蛄,蜣螂相配治療腸道粘連、梗阻。螻蛄咸,寒,無毒,喜居低濕地帶、腐殖質地區。如《本草圖經》日:“穴地糞壤中而生,夜則出求食?!薄夺t學發明》曰:“螻蛄性善穴土,故能治水腫。自腰以前甚澀,能止大小便。自腰以后甚利,能通大小便,取以治水最效?!睂O老根據其特殊的生長環境,用于治療下消化道之疾患;蜣螂咸,寒。有毒。因其棲息在牛糞、人屎堆中,或在糞堆下掘土穴居,能將糞便變成球型,故又名“推糞蟲”。善破癖、攻毒、通便,適用于因腸道粘連所導致的機能性梗塞。這是應用中醫“比象比類”指導中醫治療現代疾病的生動事例。

  腫瘤腦轉移以蟲類深伏搜刮

  腫瘤腦轉移孫桂芝常用全蝎、蜈蚣、小白花蛇。她認為:蟲類藥多入肝經,善祛風通絡,熄風止痙。按取象比類蟲類具有鉆頭覓縫,無孔不入的特性,善于搜刮深伏之邪;蟲類藥多帶一定毒性,能以毒攻毒、消腫散結;按現代藥理研究,部分蟲類藥對中樞神經有親和作用,具有安定、抗驚厥、抗癲的功效。

  芳香開竅藥打通血腦屏障

  血腦屏障的功能是阻止某些物質由血液進入腦組織,保持腦組織內環境的基本穩定,對維持中樞神經系統正常生理狀態起重要作用。此項生理功能亦同時防止了藥物進入顱腦,降低藥物作用和療效。孫桂芝認為,氣味芳香,性質辛散的中藥具有通關開竅、啟閉回蘇的作用,她常用石菖蒲、冰片、麝香等引藥入腦,打通血腦屏障。這種認識,近代研究也頗多,可相互參考印證。

  從中藥現代藥理中尋求中醫頓挫腫瘤之理

  對于腫瘤,孫桂芝多選用現代藥理具有抗癌活性的中藥頓挫腫瘤。對于胃癌,常用藤梨根。藤梨根味酸、微甘,性涼,有小毒,具有清熱、利尿、活血、消腫之功效,現代研究表明其對胃癌有較好的抑制作用?;⒄任犊?,性寒,具有清熱解毒、利濕退黃、活血化瘀等作用,《日華子本草》曾言其可“主瘡癤癰毒”,現代研究表明其亦有一定抗腫瘤作用。兩藥合用,不僅能抗癌解毒、軟堅散結,有類似于熱蘊肉腐而成癰病者,頗能切用。對于肝癌,常用白花蛇舌草、半枝蓮、藤梨根、土茯苓、天龍等具有抗癌活性的中藥頓挫腫瘤。

  腫瘤遣方用藥善于取象比類

  參照歷代本草與近代研究取象比類遣方用藥,這種例子比比皆是。如孫老師肺癌治療常用蟲類藥鼠婦、九香蟲、露蜂房、僵蠶。她認為:鼠婦、九香蟲輕靈小巧,善行上焦,入肺內搜刮瘤疾,又鼠婦味酸,溫,善破積;九香蟲味咸,溫,能理氣止痛,溫中助陽。露蜂房為蜂之巢穴,味甘,平,有毒,因其型似肺,故能治肺,孫桂芝指出蜂房內載有蜂卵者,藥用價值更佳。僵蠶氣味輕宣,僵而不腐,得清化之氣,故善治風化痰,又其色白入肺,散結行經,善散肺內痰結。臨床上孫桂芝又喜用僵蠶配天龍治療鱗狀上皮細胞癌,療效確切。

  從中藥藥理求解腫瘤治療中出現的醫學問題

  孫桂芝根據浮萍具有較好利水作用特點,推測其對因放療引起的肺泡水腫會有一定療效,將之應用在肺照射期間利水增效,改善肺部癥狀,臨床證實她的認識非常到位。另外她從現代藥理證實白芷具有光敏性的特點,將之在肺癌放療中應用,確能起到放射增敏功效。 (樊嵐嵐 整理)

 ?。ㄗⅲ何闹兴d藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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