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陽痿緣于郁,遺精乃心病

時間:2019-12-26 來源:中國中醫藥報4版 作者:蔣健

  陽痿的病因,一般多認為是腎虧,治療需補腎,常用肉蓯蓉、淫羊藿、牛鞭、鹿鞭、鹿茸等藥壯陽。陽痿果真都是腎虧引起的嗎?其實現代臨床見到最多的是郁證性陽痿。

  許多醫家基于腎藏精、主命門之火的理論,將遺精與陽痿同樣概責之于腎虛為本。但也有很多文獻指出,遺精多由情志因素傷及心肝脾腎而引起,其因機證治屬郁證范疇。如同郁證性陽痿一樣,診治遺精當知郁證病因,不可一味補腎。

  郁證性陽痿的病因病機

  《素問·痿論》指出陽痿的病因病機:“思想無窮,所愿不得,意淫于外,入房太甚,宗筋弛縱,發為筋痿?!睆埥橘e《景岳全書·陽痿》將其釋義為:“凡思慮焦勞憂郁太過者,多致陽痿”“若以憂思太過,抑損心脾,則病及陽明沖脈……氣血虧而陽道斯不振矣”“凡驚恐不釋者,亦致陽痿”“忽有驚恐,則陽道立痿”。

  思想無窮意淫于外,則易心火旺盛;所愿不得,則易肝氣郁結、肝郁化火。陽痿者多有默默低沉的精神狀態,從表面上看似乎是命門火衰,其實是心肝郁滯之象。抑郁憂悶傷及心肝可影響陽剛之氣,懷抱素郁是因,命門火衰是象。誠如沈金鰲《婦科玉尺》所云:“氣郁者,肝氣郁塞,不能生胞中之火,則懷抱憂愁,而陽事因之不振?!?/p>

  陽具乃宗筋所聚,宗筋之義有二,一是指三陰三陽循行于體表,起于四肢末端,會合于前陰部的經筋,即肌腱、韌帶之類;二是指男子陰莖或泛指前陰部位。睪者囊中之丸為外腎,厥陰環而引之,肝氣至則陽道昂奮而振、陰莖伸縮自如。西周《下經》云:“筋痿者,生于肝使內也?!标栶襞c肝氣是否正常疏泄關系密切。

  1985年第1版《實用中醫內科學》將陽痿證型分為命門火衰、心脾受損、恐懼傷腎、濕熱下注;2009年第2版時增加了主用逍遙散合四逆散加味治療的抑郁傷肝證,可見對郁證性陽痿的重視度在增加。陽痿證候除了肝氣郁結外,還有情志不舒導致損傷心脾、心腎不交等多種證候。

  郁證性陽痿的治療方法

  許多古代醫家告誡我們從郁論治是治療陽痿的重要法則。明代周之干《慎齋遺書》提出用逍遙散疏肝理氣解郁治療陽痿;沈金鰲《雜病源流犀燭》提出宜達郁湯(升麻、柴胡、川芎、香附、白蒺藜、桑白皮、橘葉)加菖蒲、遠志治療陽痿;葉天士《臨證指南醫案》指出陽痿宜心脾腎兼治、展舒膽氣解郁,“當從少陽以條暢氣血?!?/p>

  《辨證錄》以心腎不交為陽痿立論,提出以蓮心清火湯(玄參、生地黃、丹參、山藥、芡實、蓮子心、麥冬、北五味子、天冬)治“心包火大動”之陽痿,以起陰湯(人參、白術、巴戟天、黃芪、北五味子、熟地黃、肉桂、遠志、柏子仁、山茱萸)治“君火先衰,不能自主”之陽痿,以宣志湯(茯苓、菖蒲、甘草、白術、生酸棗仁、遠志、柴胡、當歸、人參、山藥、巴戟天)、啟陽娛心丹(人參、遠志、茯神、菖蒲、甘草、橘紅、砂仁、柴胡、菟絲子、白術、生酸棗仁、當歸、白芍、山藥、神曲)治“心火抑郁而不開”之陽痿。上述方劑中,養心安神藥物的運用明顯多于補腎藥物。

  縱覽治療陽痿眾多方劑,均不同程度含有龍骨、酸棗仁、茯苓、茯神、北五味子、柏子仁、麥門冬、遠志、菖蒲等養心安神及疏肝理氣解郁中藥宣其抑郁、養心安神、通其志意,陽氣舒而痿自起。

  對于郁證性陽痿治療,有時不用藥物解郁,單以情志開導亦有效?!毒霸廊珪り栶簟分赋觯骸埃ㄖ侮栶簦┤槐卮筢寫驯?,以舒神氣,庶能奏效,徒資藥力無益也?!蹦苡檬鑼橹痉撬幬锓椒ㄖ委煹年栶?,只能是郁證性陽痿。

  現代治療陽痿的臨床報道亦頗多以疏肝解郁通絡、養血柔肝以及溫肝益氣法論治者,有以解郁安神湯為主配合心理疏導論治者,有以柴胡加龍骨牡蠣湯加減、四逆散加味論治者,皆暗示郁證性陽痿之成立。

  中醫藥治療陽痿有優勢

  《坎貝爾-沃爾什泌尿外科學》將陽痿主要分為心理性和器質性兩大類。前者相當于郁證性陽痿。據調查研究發現,高達75.0%以上的勃起功能障礙(ED)患者存在心理問題。長期抑郁焦慮、情緒緊張會影響中樞神經系統釋放神經遞質,或激活腎上腺素能神經,釋放去甲腎上腺素,使血管收縮,或使睪酮水平下降,從而抑制勃起。心理干預、抗焦慮等治療方法廣泛運用于對心因性勃起功能障礙的治療。但是,抗精神病藥物、抗抑郁藥物、抗焦慮藥物均有不同程度引起陽痿(曲唑酮例外)。枸櫞酸西地那非對于部分心因性勃起功能障礙療效并不盡如人意,尚需要配合心理治療。因此,運用中藥治療心理性勃起功能障礙仍然存在巨大的醫療需求。在這種情況下,治療不可一味補腎。

  心脾肝腎失常皆可致遺精

  肝主疏泄,腎主封藏。肝氣郁結或肝郁日久化火,失卻疏泄功能,易致腎失封藏,不但陽痿,還可遺精?!皦暨z屬郁滯者居大半(《雜病源流犀燭》)”“肝熱則火淫于外,魂不內守,故多淫夢失精(《張氏醫通》)”皆此之謂也。

  除肝郁外,用心過度、色欲太過或思色不遂等皆可致心亂神搖擾動精室,心不攝腎而遺精。故張介賓認為遺精之始無不由心,精為神動其因在心;茍欲惜精,先宜凈心;既病求治,尤當持心為先,隨證調理,方可治愈。朱丹溪主張用安神丸,龔居中主張用清心蓮子飲。

  思慮傷脾也是引起遺精的重要原因,林佩琴《類證治裁》概括精煉為一句話:“思郁傷神,精滑?!彼紤]傷及心脾導致心腎不交,是引起遺精白濁的常見病機。

  但是長期以來,有關遺精腎虛不藏病機及補腎治療的認識存在一些誤區。首先,腎虛有先天與后天之分,后天性腎虛多因久病及腎,但臨床上卻鮮有因此引起遺精者。其次,遺精有虛證有實證,實證如濕熱下注、痰火內蘊;虛證有命門火衰、腎陰虧損;還有虛實夾雜之證。第三,腎虛有真性腎虛與假性腎虛,所謂真性腎虛是指腎中精氣陰陽不足,所謂假性腎虛即看似腎虛實非腎虛。就多數遺精而言,與其說腎虛是遺精的原因,毋寧說是遺精的結果。因此,不可一見遺精即判為腎虛而補腎。

  遺精由情志病因觸發后,心火獨亢于上而不能下交于腎,腎水亦不能上達于心以救心火,造成君相火旺而心腎不交。葉天士一言以蔽之:“精之藏雖在腎,而精之主宰則在心?!?/p>

  心肝腎三臟聯動可致遺精

  除心腎不交外,遺精還存在心肝腎三臟聯動病理機制。心之君火統領肝腎相火,心動則肝腎相火隨之亦動,擾動精室。陳士鐸與傅青主兩位醫家對肝在心腎不交中的特殊作用有獨到認識,認為心腎不交多有肝氣郁結,心腎交通離不開肝之疏泄。如陳士鐸《辨證錄》指出:“心欲交于腎,而肝通其氣;腎欲交于心,而肝導其津?!薄吧w肝火瀉則心火自平,腎水亦旺,勢必心氣通于肝,而腎氣亦通于肝也?!薄陡登嘀髋啤芬仓赋觯骸案文四I之子心之母也,補肝則肝氣往來于心腎之間,自然上引心而下入于腎,下引腎而上入于心,不啻介紹之助也。此便心腎相交之一大法門,不特調經而然也,學者其深思諸?!币陨险f明肝主疏泄條達氣機是心腎相交的“中轉站”。是以林佩琴在《類證治裁》提出“安神固氣,解郁疏肝”是治療積想不遂所致遺精的重要方法。

  總而言之,遺精通常是七情不遂,思慮傷及心脾,通過心腎不交、肝失疏泄之心肝腎三臟聯動機制失常的病機而致。

  郁證性遺精常見于臨床

  遺精屬于腎陰虧虛癥見頭昏目眩、耳鳴、盜汗、神疲乏力;屬于腎氣不固癥見精神萎靡、畏寒肢冷、陽痿,屬于脾虛不攝癥見食少便溏、記憶力減退、少氣懶言、身倦乏力;屬于肝火偏盛癥見煩躁易怒、胸脅不舒、口苦咽干;屬于痰火內蘊癥見胸悶痞脹、口苦痰多、少腹及陰部作脹。這些癥狀都是郁證或隱性郁證的軀體表現(見本報2018年6月20日四版《如何識別隱性郁證》)。

  許多醫家從肝主疏泄情志著手論治遺精,所用方有四逆散、逍遙散加減、丹梔逍遙散、桂枝加龍骨牡蠣湯、小柴胡湯以及自擬從肝論治方等。有醫者認為遺精當從心論治,實則清心火,虛則補心火,提出遺精夢泄之從心論治5法,運用清心鎮靜法治療遺精有效率甚高。還有醫者主張安神定志,輔助滋養心腎,提出以“清”“鎮”“固”三原則治療緊張性遺精。

  非藥物情志療法治療遺精更能說明遺精的郁證性質。張介賓強調防治遺精應該重視“凈心”“持心”“使不知求本之道,全恃藥餌,而欲望成功者,蓋亦幾希矣(《景岳全書》)?!毙齑焊Α豆沤襻t統大全·夢遺精滑門》也說:“情欲動中,只舒其情自愈,雖不藥餌可也?!比绱丝磥?,非郁證性遺精而何?(蔣健 上海中醫藥大學附屬曙光醫院)

 ?。ㄗⅲ何闹兴d藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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