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顏正華辨治胃痛經驗

時間:2020-08-19 來源:中國中醫藥報5版 作者:張冰

  開欄的話:國醫大師顏正華年已百歲,一生治驗甚眾,臨證強調四診合參,證癥結合,顧護脾胃;用藥平和,善于靈活使用藥對配伍與古方化裁,尤擅長呼吸系統、消化系統等內科病癥的診治。本欄目精選科學出版社出版的《顏正華中藥學思想與臨床用藥研究全集》中,顏正華治療胃痛、胃下垂、痞滿、反酸、泄瀉、便秘、哮喘等病癥的學術經驗、臨證用藥思想,以饗讀者。

  胃痛是以上腹胃脘部疼痛為主癥的病證,常見于西醫消化道潰瘍、膽汁反流性胃炎、淺表性胃炎、胃神經官能癥等病。中醫學對胃痛的認識始于《黃帝內經》?!端貑枴ちo大論》云:“木郁之發,民病胃脘當心而痛?!?“上支兩脅,膈咽不通,食飲不下?!薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸柏赎幩咎?,風淫所勝,民病胃脘當心而痛?!睗h代張仲景在《金匱要略》中對胃痛的辨證治療進行了論述,云:“按之不痛為虛,痛者為實?!碧拼鷮O思邈的《千金方》載有9種“心痛”,其實際是對“心胃痛”病因和臨床表現的精辟分類,其中亦包括胃痛。唐代王燾《外臺秘要·心痛方》云:“足陽明為胃之經,氣虛逆乘而心痛,其狀腹脹歸于心而痛甚。謂之胃心痛也?!逼湟嘀肝竿炊?。金元時期,李東垣《蘭室秘藏》單列“胃脘痛”一門,詳細論述了胃痛的病因病機和常用方藥。明清以降,王肯堂、顧靖遠等名醫對胃痛一病的論治,均進行了詳細的闡述。顏正華教授辨治胃痛一病,師古而不泥,靈活有章。

學術思想

  顏正華教授認為,胃痛的基本病機乃脾胃升降失常,氣血瘀滯不行,即“不通則痛”。

  辨證要點

  辨證時關鍵須把握氣、血、寒、熱、虛、實六點,并結合患者發病之緩急,全面、準確地判斷疾病的性質與特征。具體而言可分為以下三方面。

  辨氣血:根據胃痛的性質,辨別病位在氣分還是在血分。一般來講,初病在氣,久病入血;病在氣分以脹痛、竄痛、時作時止、情緒變化影響明顯為特點;病在血分多為持續性刺痛,痛處固定,夜間為甚,納后加重,舌質紫暗。

  辨虛實:新病者多體實,癥見疼痛拒按,食后痛甚,腹脹便秘,屬邪實正不虛;久病者,痛喜溫喜按,饑餓時痛甚,多為正氣已傷的虛證。

  辨寒熱:如滿痛拒按、納呆、喜溫暖為寒客胃府;若疼痛喜溫喜按,遇冷加劇為虛寒;若伴煩渴,喜冷惡熱,小便赤黃,大便秘結,苔黃少津,脈弦數,多為胃中實火,或郁火犯胃的熱證。

  顏正華教授同時認為,胃痛之虛實、寒熱、緩急,雖變化多端,卻總以虛實為綱,治療不外補瀉兩途;補瀉之中兼參寒熱緩急。寒者散寒,停食者消食,氣滯者理氣,熱郁者泄熱,血瘀者化瘀,陰虛者益胃養陰,陽弱者溫運脾陽。

  論治要點

  具體辨證論治常從肝氣犯胃、胃絡瘀阻、寒邪傷胃、飲食失節、濕熱阻胃、脾胃虛寒、胃陰虧虛等方面著手。

  肝氣犯胃:肝氣犯胃以竄痛、噯氣、苔白、脈弦為主癥,易受情緒變化的影響;治以疏肝理氣。顏正華教授喜用香蘇飲、柴胡疏肝散加減。氣郁化熱者加金鈴子散;反酸燒心者加左金丸;便秘者酌用當歸、郁李仁、火麻仁、全瓜蔞、決明子;噯氣重者酌選代赭石、旋覆花、沉香、烏藥、蘇梗;納呆者,酌加麥芽、谷芽、神曲、山楂;竄痛脹悶甚者選用佛手、綠萼梅等;肝郁化火者,酌加化肝煎、加味逍遙合左金丸、金鈴子散;熱傷胃陰者以六味地黃丸加減,或以滋水清肝飲化裁。

  胃絡瘀阻:癥見痛有定處,日久、食后加重,夜甚,舌質暗,舌下靜脈曲張,脈澀。治以活血通絡,化瘀行氣。顏正華教授喜用丹參飲合失笑散加減。痛甚者加烏藥、香附、延胡索;大便秘結者加大黃;大便色黑,用大黃粉或三七粉沖服;嘔血者加白及、蒲黃炭。

  寒邪傷胃:癥見胃痛暴作,惡寒喜暖,脘腹得溫則痛減、遇寒則痛增,喜熱飲,苔薄白,脈弦緊。顏正華教授喜用良附丸加減,重用高良姜,或加干姜、吳茱萸暖胃散寒;夾食積者加神曲、雞內金;寒邪日久化熱用半夏瀉心湯加減;夾氣滯者選用青陳皮、枳殼。

  飲食失節:癥見噯腐,嘔吐,納呆,打呃,大便不暢,口中黏膩,苔厚垢,脈滑。治以消食導滯,和胃止痛。顏正華教授喜用保和丸、枳實導滯丸加減。脹甚者加大腹皮、厚樸等;積而化熱者加黃連、連翹;兼運化失職者加白術、茯苓;便秘者加大黃、檳榔等。

  濕熱阻胃:癥見胃脘痞滿,口中黏膩,苔黃厚膩,大便溏或秘結,肛門灼熱,脈弦滑。治以化濕清熱和胃。顏正華教授喜用半夏瀉心湯加減。濕重者加半夏、干姜;熱甚者重用黃芩、黃連;痞滿甚者加厚樸、大腹皮、澤瀉。

  脾胃虛寒:癥見胃痛日久,以隱痛為主,喜暖喜按,口泛清水,納差,疲乏,大便溏薄,舌淡苔白,脈虛弱。治以溫陽益氣健中。顏正華教授喜用黃芪建中湯加減。寒甚者加良附丸;吞酸者去飴糖,加黃連、吳茱萸;平時調理用香砂六君子湯加減。

  胃陰虧虛:癥見胃痛隱隱,口燥(渴)咽干,大便干結,五心煩熱,舌紅少苔,津少,呃逆,納后不適感加重,脈細數。治以養陰和胃。顏正華教授喜用益胃湯、一貫煎加減。津傷重者加蘆根、石斛;泛酸者加煅瓦楞子;痛甚者加芍藥甘草湯;納差甚者加陳皮、谷芽、麥芽等。

醫案舉隅

  張某,女,42歲。初診:2006年5月20日。

  主訴:胃脹痛3個月余。

  現病史:患者3個月前突發胃痛,以脹痛感為顯,遇勞累或緊張時痛感加劇,兼見燒心感、噯氣、納差,胃脘部喜溫喜按,并伴疲勞、多夢易醒等癥,二便正常,舌質暗紅,苔薄黃,脈弦滑。西醫診斷“慢性淺表性胃炎”。既往有咽炎病史,現正值月經期。

  辨證:肝胃不和,氣機郁滯。

  治法:疏肝和胃,理氣止痛。

  處方:蘇梗10g,香附10g,陳皮10g,旋覆花(包)10g,煅瓦楞子(先煎)30g,丹參20g,當歸6g,砂仁(后下)5g,生龍牡(先煎)各30g,炒棗仁20g,木蝴蝶5g,綠萼梅6g,佛手6g,益母草15g,茺蔚子12g。7劑,水煎服,日1劑。

  2006年5月27日二診:藥后胃痛、燒心感明顯減輕,胃脹、噯氣、疲勞感亦好轉,但出現咽干、胸悶、心慌、氣短等癥。在原方疏肝、理氣、和胃的基礎上增用黨參、白芍補氣養血,加玄參清熱涼血利咽。

  處方:黨參12g,玄參12g,白芍15g,蘇梗10g,香附10g,陳皮10g,旋覆花(包)10g,煅瓦楞子(先煎)30g,丹參20g,當歸6g,砂仁(后下)5g,生龍牡(先煎)各30g,炒棗仁20g,木蝴蝶5g,綠萼梅6g,佛手6g。14劑,水煎服,日1劑。

  2006年6月10日三診:服上藥后,胸悶、心慌、氣短明顯好轉。然近1周來進食冷飲,食后胃痛復作,隱隱作痛,按之亦痛,飯后痛甚,噯氣,有輕微燒心感,納多則胸脘不適,仍覺咽干、咽癢,舌紅少苔,脈弦細滑。顏正華教授仍效初診處方遣藥,并加神曲以消食強健脾胃。

  處方:蘇梗10g,香附10g,陳皮10g,旋覆花(包)10g,煅瓦楞子(先煎)30g,白芍15g,生龍牡(先煎)各30g,炒棗仁20g,當歸6g,丹參20g,綠萼梅6g,木蝴蝶5g,神曲12g,佛手6g,7劑,水煎服,日1劑。

  藥后諸癥顯著緩解。隨訪3個月,胃痛未再復發。

  按:本案證屬肝郁不舒,胃失和降。治以疏肝和胃。顏正華教授臨證多用香蘇飲加減,藥由蘇梗、香附、陳皮、白芍等組成。伴呃逆、噯氣者加旋覆花;兼郁熱者加延胡索、川楝子;脾虛者加黨參、黃芪、白術、茯苓、薏苡仁;兼吞酸者加煅瓦楞子;病久有瘀者加丹參;納呆者加焦三仙、谷芽,并善用綠萼梅、佛手為佐藥,以增強疏肝、理氣、止痛之力。

  本案中,顏正華教授三診均用香蘇飲加味。并靈活加減變化。針對眠差加生龍牡、炒棗仁安神;針對舌苔黃膩、納差,有濕阻中焦之嫌,加砂仁化濕行氣;針對舌質暗且在經期,加丹參、當歸活血養血調經。再者,凡女性患者帶經期,顏正華教授每在方中加用益母草和茺蔚子或單用益母草調經。如方中活血藥較多則每囑患者經期停藥,待經期過后再服藥。從中可見顏正華教授一絲不茍的治學態度和精深嚴謹的用藥思想。(張冰)

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