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自“囟”演變為帶“心”而為“思”之后,“心腦一體,共主思維”的文化基因就成為國人的固有觀念?!饵S帝內經》中的藏象理論秉承了這一旨意,于是在腦的功能“總統于心,分屬于五臟”的背景下,運用諸如煎厥、薄厥、肉苛、癲癇、狂證、頭痛、眩暈等病證論證該理念的合理。

《黃帝內經》論“腦病”

時間:2020-08-21 來源:中國中醫藥報4版 作者:張登本 方亞利

  腦主神、主思維,這是中國人固有的看法。由于受傳統文化的影響,這一看法逐漸被心主神、主思維所取代。只要回眸古人對腦的局部解剖的觀察,對腦的主視覺、主聽覺、主語言、支配肢體運動、主神、主思維等功能的研究成果加以分析,就能清晰明白地發現,中國人對腦的認識是深刻的。由于在封建中央集權建制,以君主帝王為中心,及五行學說構架等文化背景的影響下,逐漸由心替代了腦的重要功能,形成了“心腦一體”文化基因,而融入藏象內容之中。

從漢字演變看心腦主思維

  甲骨文中的“(xin,見圖1)”,“象頭殼之形,其意為首、腦”。又有“手抓頭皮”的字形“囟”,此時的“囟”,也讀“sī”,有“思考、想、想象”之意,是“思”字的初文,“思”上結構的“田”,就是有“囟”(sī)演化而成。甲骨文的這一研究說明當時就認為人的思考出于腦。還有人對陜西周原甲骨卜辭進行了研究,發現“簡文”中的“思”字絕大多數都寫成“囟”,不帶心旁,只有少數簡文寫成帶“心”字的“思”。清華大學歷史系教授李學勤和美國漢學家夏含夷注意到此字在商周卜辭中是一個關鍵術語,雖然“囟”字在這類卜辭中有作語氣詞,但也有作動詞,作“思考”“相念”“想”。如卜辭“丁卯卜貞囟其雨”,即作思慮、祈求解。

圖1

  “甲骨文中的‘囟’字,即《說文》之囟,讀‘思’”。還有在甲骨文研究中發現,古人已將“囟”與失語癥聯系在一起,說明了“囟”,頭腦與語言的關系,即腦有主語言的功能,語言是思維的表達方式之一,這從一個側面,反映了古人對腦主思維的認識??梢?,殷商時期到西周早期,腦主思維的觀點是人所共知的常識。

  筆者認為,古人之所以將思維功能歸之于心,是有其特殊背景的。

  生活體驗 人在思考時,?!坝檬肿ヮ^皮”。

  臨床實踐 發現心血充盈與否,與人的思維活動及精神狀態有十分密切的關系;凡思慮太過,就會有心慌、失眠、記憶力減退的病癥發生。

  社會學影響 中央集權制以君王帝主為主宰,認為“頭腦”和四肢為身體外圍,五臟居于核心,而“心”臟的解剖部位、形態及其具有的保護層,猶如“君主”,故將處于“四夷之地”“腦”的功能,移置于“心”。

  五行理論構架及歸類方法影響等。

  自“囟”演變為帶“心”而為“思”之后,“心腦一體,共主思維”的文化基因就成為國人的固有觀念,也就是《孟子·告子上》“心之官則思”之義,這是《內經》締造的中醫藥學“心腦一體”論發生的由來。

《黃帝內經》論述“腦”功能

  腦主元神,是生命樞機

  神,雖有廣狹之分,但狹義的神包涵在廣義的神之內。此處是指廣義之神,即人生命現象的總稱?!端貑枴っ}要精微論》有“頭傾、視深,精神將奪矣”之論,當醫生發現病人頭垂偏傾,無力抬舉,以及兩目深陷,呆滯無光時,揭示病人的病情危重,是其神氣嚴重衰敗的征兆?!端貑枴ご探摗吩趶娬{針刺“要害”時指出:“臟有要害,不可不察……中頭入腦戶,入腦戶,立死?!惫省洞呵锞曉分杏小叭司谀X。頭者,神之居?!?/p>

  腦主聽覺

  《靈樞·口問》曰:“上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之眩?!薄鹅`樞·海論》曰:“髓海不足,則腦轉耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,懈怠安臥?!薄吧稀?,指頭、指腦。當氣血不足,清陽不升,不能營養于腦髓之時,便會產生耳鳴,目眩,甚至“目無所見”之癥。顯然,目之視,耳之聽,皆源于腦,皆為腦所主宰。

  腦主肢體運動

  《內經》已經通過解剖和病例的反證,認識到腦神經的左右交叉,支配肢體的運動?!鹅`樞·經筋》“足少陽之筋……支者,結于目眥為外維……上過右角,并脈而行,右絡于左,故傷左角,右足不用,命曰維筋相交?!彼^“維筋相交”,是指維絡全身骨節的筋經是左右交叉的。

《黃帝內經》論“腦病”

  腦損傷性肢體運動障礙性疾病

  《靈樞·經筋》曰:“傷左角右足不用?!薄白闵訇栔睢д摺线^右角……右絡于左,故傷左角,右足不用,命曰維筋相交?!彼^“維筋相交”,指維絡全身骨節的筋經是左右交叉的。故腦部左額葉損傷則右下肢活動障礙,腦部右側額葉損傷,則左側肢體活動障礙。臨床針刺、灸療時,即可取患側肢體,也可取對側肢體腧穴治療。

  暑邪犯頭而致煎厥證

  《素問·生氣通天論》論煎厥證的臨床辨證,認為“陽氣者,煩勞則張(鴟張),精絕(枯竭),辟(通‘襞’,裙褶)積(辟積,累積)于夏,使人煎厥;目盲不可以視,耳閉不可以聽(因神昏而致,目不能視、耳不能聽),潰潰乎若壞都,汨汨乎不可止(類比此證病勢兇猛、來勢急迫)?!痹乃摰谋。ㄒ袅x通“暴”)厥的病因病機,是因煩勞過度,陽亢精絕所致。病證多發于盛夏,臨床以暈厥,神昏(目盲、耳閉喻其無法感知),病勢兇險為其特征,本證相當于暑邪犯腦之重危證,即中暑性腦病。

  陽氣亢逆而致薄厥證

  《素問·生氣通天論》論述了薄厥病的臨床辨證,認為“陽氣者,大怒則形氣(形體氣機)絕(止,引申為‘阻隔’),而血菀(yu,通‘郁’)于上(頭部),使人?。ㄍā┴?。有傷于筋,縱,其若不容(通‘用’)。汗出偏沮(半身有汗,半身無汗),使人偏枯(半身不遂)。汗出見濕,乃生痤痱(此指褥瘡)?!?/p>

  此處強調了“薄厥”證的病因病機為暴怒傷陽,氣機逆亂;其基本臨床表現為突然昏倒,不省人事;此證有半身不遂的后遺癥,由于肢體活動不便,所以極易合并褥瘡感染。此節原文提示:本證緣于患者素體有肝腎陰虛而致的肝陽上亢基礎病機,加之有惱怒等情緒刺激的誘發因素,致使氣血突然上逆于頭,而出現突然暈倒、不省人事等臨床表現。張錫純結合《素問·調經論》“血之與氣并走于上,則為大厥,氣復反則生,氣不反則死”之論,將該病稱為“腦出血”,并創制鎮肝熄風湯治療。

  外周神經損傷之類病證

  《素問·逆調論》所論肉苛的病機、表現及預后,相當于今之外周神經損傷之類疾病。原文云:“帝曰:人之肉苛者,雖近衣絮,猶尚苛(動詞,煩擾、侵擾)也,是謂何疾?岐伯曰:榮氣虛,衛氣實也。榮氣虛則不仁,衛氣虛則不用,榮衛俱虛,則不仁且不用,肉如故(肌肉形態沒有變化)也,人身與志(意志)不相有(肢體的感覺、運動不受意志的支配),曰死?!?/p>

  據原文旨意可知,肉苛病是營衛虛衰所致以肢體活動不靈、麻木不仁為主要臨床特征的病證;臨證以營衛俱虛,肌膚失榮,肢體失用為其基本病機;以肌膚麻木不仁(感覺神經損傷),肢體沉重難,活動不靈(運動神經損傷)為臨床表現?!半m近衣絮尚猶苛也”是說雖然穿衣保暖仍然頑麻無知、活動不靈,意可排除因氣候寒冷導致的凍僵狀態。如若見有神不能支配形體活動癥狀者,標志其病情危重。結合病機,臨證當以調和營衛,益氣養血為法,可用黃芪桂枝五物湯、小續命湯、十全大補湯等予以治療。

  論癲疾

  《素問·奇病論》專論先天性癲癇證的病機、表現及預后?!暗墼唬喝松胁“d疾者,病名曰何?安所得之?岐伯曰:病名為胎病,此得之在母腹中時,其母有所大驚(‘驚則氣亂’),氣(逆亂之氣)上(指頭、腦)而不下,精氣并居(營養腦髓的精氣與上逆之亂氣同時并聚于腦),故令子發為癲疾也?!彼^“胎癲疾”,是指母體妊娠時期受驚,胎氣逆亂,影響胎兒腦發育受損而引起的小兒先天性腦病。這是中醫藥學記載的先天性疾病。

  《靈樞·癲狂》則專論癲癇臨床表現及其證型分類,認為癲癇是一種間歇性發作性精神障礙性疾病,故以“癇”名之。

  此篇觀點為,癲癇多由思慮太過,久郁損及心脾,氣滯津停,痰氣上逆,神志迷蒙,不能自主所致。其發作常與七情所傷有關,“不樂”“煩心”為情志異常癥狀,是七情郁滯之故。

  如何診察此病之發作?《靈樞·癲狂》篇提示有4點予以關注:

  察神志變化,及時掌握癲疾是否將要發作 發作的先兆是患者有情志“不樂”,若患者無緣無故出現嘆息、自卑、情緒抑郁不樂時,提示可能要發病,及時采取有效措施,防止發病。

  常與之居,察其所當取之處 要及時了解患者病史及發病情況,判斷是哪一經的氣血逆亂所致,對辨證定位,正確選穴有不可忽視的意義。

  通過驗血,觀察病情變化 置血于瓠壺之中,觀察病情變化。若血動就提示要發病,及時艾灸長強穴,這種驗血察病的思路是積極可取的。

  觀察兼癥,確定病位,分型施治 若見口眼歪斜者是病在手陽明、手太陽;若“反僵、脊痛”則病在足太陽;若“齒諸腧分肉皆滿”,骨瘦如柴者是病深至骨;若全身痙攣抽搐是病深至筋;若“四肢之脈皆脹而縱”,則病深至脈等。

  《靈樞·癲狂》根據臨床表現的不同特點,將癲癇分為4型:

  骨癲疾 癲癇病情惡化,深入至骨,出現經氣壅閉,癥見煩悶,抽搐,形體羸瘦,骨瘦如柴,痰涎壅盛者,稱為骨癲疾。若出現陰陽上下脫離,元氣下陷(口吐痰涎、二便失禁)者,是脾腎之氣衰敗之故,預后不佳??删母F骨二十壯。

  筋癲疾 癲癇病久深入于筋,肢體反復抽搐痙攣,反僵,身體疲倦,長久不愈而成此筋癲疾。若見反復嘔吐涎沫,二便失禁之元氣下泄癥者,為脾腎衰敗,預后兇險。臨證可取足太陽經的天柱、大杼和足少陽經的帶脈穴艾灸。

  脈癲疾 癲病深入于脈,致使血脈失調,氣血紊亂,厥氣上閉清陽而突然暈倒,不省人事,由于末梢循環障礙,故血脈脹急。若久治不愈,反復發作,口吐白沫,二便失禁之重證,預后均較差。因血脈為邪氣郁滯,故取脹滿的經脈放血治療。

  癲發如狂 癲癇病程日久,反復發作,以致正氣虛損至極,癥狀發作如狂之證型。此乃真陽外越,預后兇險。根據臨床表現的具體情況,施以對應的方法治療。

  該篇所論癲癇中,癥見“嘔多沃沫,氣下泄,死不治”,是為什么呢?所謂“沃沫”,是指口吐痰涎,是脾虛水濕不化所致。若病久見有嘔吐大量的痰涎,為脾胃之氣將絕征兆。有胃氣則生,無胃氣則死,故“死不治”。所謂“氣下泄”,此乃元氣脫陷之征。腎主生氣之源,為元陰元陽之根,主司二陰開合啟閉,故癲癇日久,發作時伴有二便失禁,是腎氣衰敗,元氣下脫之危候。足見《內經》重視脾胃后天和腎元先天之理念。

  論狂證

  《內經》中有多篇內容涉及狂證,其中,《靈樞·癲狂》為專篇論述了狂證的病機、表現及預后。

  狂是以精神亢奮,狂躁剛暴,喧擾不寧,毀物怒罵為特征的精神失常疾病??裰疄槊?,《內經》有作“狂越”者(《素問·氣交變大論》等),有作“狂妄”(《靈樞·本神》)者,有作“發狂”(《靈樞·厥病》),還稱“陽厥”(《素問·病能論》)。

  就其臨床表現特征而言,《內經》所論之狂,臨床特征一致,以神志狂亂,動作狂越,躁擾不寧,甚或打人毀物為特征的疾病,相當于今之狂躁型精神分裂癥。正如《靈樞·刺節真邪》“狂而妄見、妄聞、妄言”,以及《靈樞·癲狂》所云之“狂始發,少臥不饑,自高賢,自辯智,自尊貴也,善罵詈,日夜不休?!?/p>

  《內經》認為情志刺激是狂證的主要病因,此外,該病發作還與饑餓、疲勞等誘因有關。據“諸躁狂越,皆屬于火”(《素問·至真要大論》);“陰不勝其陽,則脈流薄疾,并乃狂”(《素問·生氣通天論》)及“邪入于陽則狂”(《素問·宜明五氣》)之論,認為陽熱亢盛,擾亂神明,是狂證的基本病機。也有因虛而致狂者,“少氣之所生”(《素問·宜明五氣》)。

  《內經》將狂證的發病分為兩個階段:其一,“狂始生”。此為狂證發生的先兆?;颊叱S小跋餐?,苦怒,善恐”等情志異常時,提示狂病即將發作。其二,“狂始作”。還認為不同患者可有不同類型的精神障礙表現。

  《內經》治療狂證有五法:①針刺法;②放血法;③艾灸法。如新發狂證,“灸骨骶十二壯”;④控制飲食。如《素問·病能論》“有病怒狂者,奪其食即已?!雹莘F落飲法。

  論頭痛

  頭痛是腦病最常見的臨床表現,《內經》涉及頭痛內容有40余篇,《靈樞·厥病》集中討論了頭痛的病機、表現及分類。結合原文,筆者歸納《靈樞·厥病》有5中頭痛,分別是:①外感頭痛;②臟腑經絡氣機逆亂而致的厥頭痛;③邪入腦髓,元神受損之真頭痛;④外傷頭痛,瘀血停滯于腦,壓迫元神;⑤痹邪犯腦之大痹頭痛。

  論眩暈

  眩暈是腦病最為常見臨床表現之一,張介賓于《景岳全書·雜證謨·眩暈》對《內經》所論眩暈之證作了全面輯錄。僅就原文旨意而論,“諸風掉眩,皆屬于肝”(《素問·至真要大論》)是對此證的臟腑“定位”之論。張介賓進一步將《內經》中的眩暈證分為兩類:一類是“因虛致?!?,一類是“因邪致?!?。

  “因虛致?!闭?“上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,目為之?!保ā鹅`樞·口問》);“上虛則?!保ā鹅`樞·衛氣》);“髓海不足,則腦轉耳鳴”(《靈樞·海論》)等。

  “因邪致?!闭?“巨陽之厥,則腫首、頭重、足不能行,發為眴仆”(《素問·厥論》);“諸風掉眩,皆屬于肝”“太陽司天,民病善悲、時眩仆”(《素問·至真要大論》);“歲木太過,風氣流行脾土受邪,民病……眩目、巔疾”(《素問·氣交變大論》)等。

腦隸于心,分屬五臟

  藏象學說將腦的生理病理統歸于心而分屬于五臟。五臟功能旺盛,精髓充盈,清陽升發,竅系通暢,才能發揮其生理功能?,F代中醫將腦與五臟關系總結如下。

  心腦相通 “心腦息息相通,其神明自湛然長醒”(《醫學衷中參西錄·癇痙癲狂門》)。心主神明,腦為元神之府;心主血,血足則腦髓充盈,故心與腦相通,腦病可從心論治,或心腦同治。

  腦肺相系 肺主一身之氣,朝百脈,助心行血。肺之功能正常,則氣充血足,滋養髓海。故腦病可調治于肺。

  腦脾相關 脾為氣血生化之源,主升清。脾胃健旺,蒸化五谷,氣血充沛,五臟安和,清陽上營于腦,九竅通利。脾胃虛衰,清陽之氣不能上行達腦而腦失所養,則九竅失靈。故補益脾胃,益氣升陽為治療腦病的主要方法,此即李東垣“脾胃虛則九竅不通”之義。

  肝腦相維 肝主疏泄,調暢氣機,又主藏血,氣機調暢,氣血和調,則腦清神聰。若疏泄失常,或情志失調,或清竅閉塞,或血溢于腦,即“血之與氣并走于上而為大厥”;若肝失藏血,腦失所主,或神物為兩,或變生他疾。

  腦腎相濟 腦為髓海,精生髓,腎藏精,“在下為腎,在上為腦,虛則皆虛”(《醫碥·卷四》),故腎精足則腦髓充,腎精虧則髓海虛而變生諸疾?!澳X為髓?!璞揪?,下通督脈,命火溫養,則髓益之”“精不足者,補之以味,皆上行至腦,以為生化之源”(《醫述》引《醫參》)。所以,補腎填精益髓為治療腦病的重要方法。

  五臟是統一整體,人的神志活動以心為主導,分屬于五臟,腦雖為元神之府,但腦隸屬于五臟,其生理病理與五臟休戚與共、密切相關。所以,“腦病”的治療,無不以臟腑經絡、氣血陰陽為其理論根基而予以辨證分析和遣方用藥的,這就是《內經》傳承的“心腦一體”文化基因之體現。(張登本 方亞利 陜西中醫藥大學)

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