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岐黃學者學術思想(39)蔣健

構建郁證因機診治體系

時間:2020-08-24 來源:中國中醫藥報4版 作者:蔣健

  蔣健,男,漢族,籍貫安徽,1956年4月出生。上海中醫藥大學附屬曙光醫院中醫內科主任醫師。第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,上海市名中醫,上海市領軍人才,全國政協委員,上海市文史研究館館員?,F任世中聯消化病專委會等六個全國學術團體副會長。承擔科技部“十三五”重大新藥創制項目,出版著作30部,發表學術論文300余篇。

  中醫臨床疾病譜正在發生深刻變化,社會生活節奏加快,七情不遂所致郁證相關病證日益增多,構建郁證因機診治體系殊屬必要。

郁證診療體系

  病因有內外

  在臨床中,筆者發現郁證病因同樣存在外因(外源性情志病因)與內因(內源性情志病因),并非全是內因。外源性情志病因是指由不良生活事件刺激所產生的負性情緒。內源性情志病因是由內在稟賦所決定,表現為平素多思善慮、傷感寡歡、膽怯內向等,即使并無遭遇外來負性生活事件侵襲,也易患郁證。郁證情志病因可單獨由外因或內因所致,也可內外因共同起作用,內因是決定性的因素。

  形態有多種

  郁證形態可歸納為單純郁證與病郁同存、因郁致病與因病致郁、顯性郁證與隱性郁證、狹義郁證與廣義郁證幾種。單純郁證是指情志內傷所致功能性疾??;病郁同存是指單純郁證與器質性疾病同時存在,后者又有因郁致病與因病致郁。顯性郁證是指由明顯七情不遂所致臨床容易辨認的郁證;隱性郁證則相反,常易漏診誤診。狹義郁證是指單純郁證或顯性郁證;廣義郁證則包括病郁同存、因病致郁、隱性郁證等所有郁證形態。

  郁證通常有情緒低落、悲傷欲哭等情志類癥狀和軀體類癥狀。當情志因素致病不甚明顯(如潛意識性、隱匿心理沖突或郁證性稟賦),而臨床表現以軀體類癥狀為主時,即為隱性郁證。根據郁證偽裝外衣的不同,隱性郁證有“普衣郁證(如不寐、心悸胸痹等普通病證)”“花衣郁證(臨床表現紛繁多彩)”怪衣郁證(癥狀怪異)”之分,臨床較難識別。

  四診要點

  一般望診望神色、形體、姿態,而郁證望診主要望眼神、面部表情。一般聞診聽聲音為聽語聲、呼吸、咳嗽、噯氣呃逆,郁證聞診主要聽取能反映患者思想性格及心理特質的病情陳述,以察知其精神狀態及稟賦。一般問診有“十問(歌)”,郁證問診當更注重“十問因”,了解是否存在情志致病因素。一般切診為脈診、按診,郁證切診當包括體格檢查及實驗室檢查,以排除器質性疾病。以下為郁證四診簡易判斷要點。

  望診:眼神憂郁哀傷或瞳光寒峻,表情僵硬,面部線條欠柔和,不善笑,默默狀。

  聞診:唉聲嘆氣,不由自主地深吸氣,自主噯氣,太息。

  問診:外源性情志病因,因不良生活事件刺激而產生負性情緒;內源性情志病因,由內在性格稟賦或人格性格特質所致。

  切診:脈診按診,體格檢查,實驗室檢查,相關抑郁焦慮量表測量。

  聞問結合:郁證診斷常將聞診問診有機結合,邊聞邊問,由問得聞。

  如:“很久以前”,患者喜從多年以前的病史開始詳訴;“頃刻狂瀉”,將海量病情信息傾吐于一時,內容呈碎片化、斷裂化;“重復嘮叨”,重復訴說病情或再三詢問同一問題;“疑病過憂”,過度擔憂健康或夸大軀體癥狀,反復求醫問藥;“答非所問”,不能直截了當、簡明扼要地回答問詢的要點;“答非所問”,不能直截了當、簡明扼要地回答問詢的要點;“紛繁雜亂”,愁訴多樣廣泛,分不清主要、次要不適,或每次說法不一;“怪異癥狀”,癥狀怪異或不符合常識與邏輯;“阿是癥狀”,隨醫生問到哪里,哪里即有不適。

  從郁論治內涵

  從郁論治內涵有狹義與廣義之分。狹義從郁論治就是疏肝解郁,廣義從郁論治包括養心安神、鎮驚定志、健脾養心、清瀉心火、交通心腎、清肝泄熱、理氣化痰祛瘀瘀等多種治法,還包括修身養性、心理疏導等非藥物情志療法??床慈?,看人需看心;治病毋忘醫人,療疾毋忘治心。以人為本是中醫診療的關鍵。

郁證脾胃病診療框架

  脾胃病分郁證性與非郁證性

  運用以上有關郁證概念,筆者初步構建了郁證性心病、郁證性肝病、郁證性脾病因機證治體系?,F以脾胃病為例解釋如下。

  脾胃病可劃分為非郁證性脾胃病(器質性消化系疾病)與郁證性脾胃病(精神心理因素所致的功能性胃腸病)兩類。后者由情志因素作為發病原因,影響到肝主疏泄、心主神明、脾藏意志的功能,從而出現脾胃病的臨床表現,本質上乃是披著脾胃病外衣的郁證,即癥在脾胃,機在肝心,治需從郁。

  郁證性脾胃病臨床表現

  郁證性脾胃病因情志因素誘發、加重或消長變化,臨床表現有三種類型:①情志類表現,如默默悲傷、憂思抑郁等;②脾胃病臨床表現,諸如反酸、噯氣、嘔惡、嘈雜、納呆、胃痛、痞滿、泄瀉、便秘等;③脾胃病以外的軀體癥狀,諸如頭痛、眩暈、耳鳴、口苦、胸脅滿痛等肝郁表現,心悸怔忡、胸悶氣短、不寐多夢、健忘等心郁表現和疲憊倦怠、嗜臥、氣短氣怯、心腹膨脹等脾郁表現。

  診斷郁證性脾胃病要先排除器質性胃腸病。

  郁證性脾胃病的治療原則

  郁證性脾胃病從郁論治是基本原則,但臨床治療時尚需注意以下4點:

 ?、購挠粽撝嗡幬锆煼ㄅc非藥物情志療法相結合,重視輔助運用勸說開導等心理療法;

 ?、趶挠粽撝闻c郁證臟腑定位結合,如解肝郁、解心郁、解脾郁等;

 ?、蹚挠粽撝渭词侵伪?,此外尚應與辨“癥”論治相結合,以進一步提高療效。如痞滿注重使用條暢氣機藥物,便秘加用潤腸通便藥物,諸如此類。

 ?、軓挠粽撝闻c從痰論治及從瘀論治相結合。郁證氣機郁滯容易產生痰瘀,痰瘀既成又可成為郁證因機。

  筆者認為,可拓展郁證診療思路與領域,臨證不為證候現象所迷惑,把握郁證本質并采用從郁論治,就是最本質的辨證論治,有助于提高臨床療效。(蔣健 上海中醫藥大學附屬曙光醫院)

 ?。ㄗⅲ何闹兴d藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

(LQ)

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